Você sabia que existe uma especialidade específica voltada para o tratamento da Dor?

A Dor Crônica acomete um terço da população brasileira, sendo o principal motivo para atendimentos em pronto atendimentos e causa principal para afastamentos do trabalho, o que a torna um problema de Saúde Pública.

Um dos principais motivos para a cronificação de dores agudas seria a falha de formação dos profissionais de saúde em Dor. Se ela não for tratada adequadamente na fase aguda, pode muitas vezes virar crônica, o que muda seu tratamento no futuro.

Infelizmente, apesar de ser tão importante, ela é vista superficialmente durante a formação acadêmica, poucas faculdades possuem um currículo que abranja de forma satisfatória o tratamento da dor aguda e crônica. E isto leva a um tratamento muitas vezes inadequado para o paciente, o que leva a cronificação de grande parte destas dores

Neste cenário, a Medicina da Dor vem ganhando espaço como importante área de atuação, com grande impacto na qualidade de vida de seus pacientes, podendo ser cursada por especialistas em Ortopedia, Anestesiologia, Acupuntura, Clínica Médica, Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia, Pediatria e Reumatologia

Dentre as dores que mais levam a se procurar um atendimento por um Médico da Dor, temos: Lombalgias, Ciatalgias, Cefaleias, Fibromialgia, Neuralgia do Trigêmeo

A Fibromialgia é uma condição dolorosa que é caracterizada por dor musculo esquelética difusa e crônica, acompanhado de disfunção do sono, fadiga, queixas cognitivas. (Walfe et al, 2010). É classificada como uma dor nociplástica,  que é definida como dor decorrente de uma alteração da nocicepção, sem evidencia de dano tecidual ou somatossensitivo. No Brasil sua prevalência é de 2,5% em população acima de 16 anos, 7,5 vezes mais comum em mulheres, sendo 75% dos casos em pacientes entre 35 e 54 anos (Senna et al 2004)

A fisiopatologia envolve fatores genéticos, disfunção neuroendócrina, neurotransmissora e neurossensorial, que normalmente possui um evento disparador que desencadeia a condição, como por exemplo: Infecção em doenças reumáticas inflamatórias; infecção por Epstein-Barr, Parvovírus, Brucelosis, Doença de Lyme; Traumatismo de coluna e Estresse psicológico

A genética fornece papel importante. Fibromialgia encontrado 8 vezes mais caso o indivíduo tenha algum familiar de primeiro grau com a doença. É estudado a relação entre SFM e polimorfismo nucleotide isolado do gene transportador de serotonina e do receptor da dopamina D4(DRD4), além da relação com a variante COMT.

Quanto aos neurotransmissores, vamos encontrar no paciente fibromiálgico alteração nas concentrações de neurotransmissores séricos e no LCR. Dentre eles citamos diminuição da serotonina e dopamina,  elevação dos níveis de substância P, do fator de crescimento nervoso e do glutamato, que aumenta atividade neuronal na ínsula posterior(alodínea/ hiperalgesia). Todos relacionados com a resposta ao estímulo doloroso.

Importante citar a redução de receptores mu-opióides centrais na SFM, possível razão pela eficácia reduzida do opioide exógeno, como o tramal, em doentes com SFM

O paciente fibromiálgico possui um processamento anormal na medula espinal e no sistema nervoso central, com hipersensibilidade generalizada para estímulo doloroso, espontâneo e não somente nos pontos dolorosos, mas também nos pontos controle(gatilho). Há uma deficiencia no sistema inibitório descendente o que deixa o paciente com um menor limiar de dor para estímulos: térmico, mecânico, elétrico, químico em nível de pele, subcutâneo e ou músculo

Podemos encontrar também alteração no eixo hipotálamo pituitário adrenal, com baixos níveis de cortisol 24h e concentração anormal do cortisol no ciclo circadiano, além de alteração no eixo hipotálamo hipófise tireoide, em que liberação do hormônio liberador de tireotropina é reduzida, levando a uma redução de tireotropina, triiodotironina e tiroxina. Como temos alteração no sono, devido interrupção do sono na fase 4, temos também secreção alterada hormônio crescimento.

Hipótese Diagnóstica e Exames

Quando a gente tem a hipótese diagnóstica de Fibromialgia temos que dar o diagnóstico baseados pela clínica apresentada pelo paciente. Pedimos exames apenas para afastar outras possíveis doenças que possam ter quadro semelhante, como a Artrite Reumatóide, Lupus Eritematoso Sistemico, Alterações endócrinas, Espondiloartrite Axial, Polimialgia Reumática, entre outras No entanto podemos encontrar alterações em exames de imagem, apesar de não serem necessários para realização do diagnóstico e nem pedidos normalmente na prática clínica

Ao fazermos SPECT Cerebral- hipofluxo sanguíneo no núcleo caudado e no tálamo

Na Ressonância Magnética funcional, podemos ver respostas aberrantes à dor em áreas do córtex insular, córtex somatossensorial, córtex cingulato anterior e posterior

A Fibromialgia é uma doença frequentemente subestimada pelos médico, o que leva ela a um atraso do diagnostico, em média superior a 2 anos de início dos sintomas, após passar de 3 a 4 médicos diferentes.

Diagnóstico

Para fazer o diagnóstico utilizamos os critérios proposto pelo Colégio Americano de Reumatologia.

Em 1990 foi proposta para diagnosticar fibromialgia que o paciente apresentasse múltiplos pontos dolorosos(avaliados durante o exame físico) e dor crônica generalizada. Apesar de ser o critério que muitos médicos possuem em mente ao se pensar em Fibromialgia, ele foi atualizado e não é mais suficiente para se dar o diagnóstico

Em 2010 foi tivemos uma atualização em que introduziram os escores Índice de Dor Generalizada(IDG) e a Escala de Gravidade dos Sintomas(EGS), que tornaram-se necessários para a realização do diagnóstico da Fibromialgia desde então. O Índice de Dor Generalizada é calculado levando em contas os locais em que o paciente possui dor, variando de 1 a 19. A Escala de gravidade dos sintomas leva em consideração a fadiga, sono, déficit cognitivo e sintomas somáticos, de acordo com sua intensidade, variando de  0 a 12

                Para diagnosticar Fibromialgia, segundo proposto em 2010, o paciente deveria apresentar:

1-Indice Dor Generalizada >= 7 e Escala de Gravidade de Sintomas >= 5 ou IDG 3 a 6 e EGS>=9

2- Sintomas om valores similares durante 3 meses

3- Ausência de desordem que explique a dor

Fibromialgia se (IDG+EGS)>= 13

Uma ultima atualização, a atual neste momento, ocorreu em 2016, em que as seguintes condições foram estabelecidas:

     1- Dor generalizada, como dor em pelo menos 4 de 5 regiões, está presente(tronco,MMSS, MMII)

    2- Os sintomas estão presentes em um nível semelhante há pelo menos 3 meses

3-           3-  IDG>=7 e EGS >= 5 ou IDG 4-6 e EGS>=9

4-           4- O diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente de outros diagnósticos

    Um diagnóstico de fibromialgia não exclui a presença de outras doenças clinicamente importantes

(Wolfe F et al. Semin Arthritis Rheum 46:319-329, 2016)

Como alternativa, podemos utilizar a Ferramenta de triagem rápida de SFM(FIST), em que o paciente responde 6 perguntas. Se responder positivo para 5, considera-se como positivo o questionário.

1-       Eu tenho dor no corpo

2-       A minha dor é acompanhada de fadiga geral continua e muito desagradável

3-       Eu sinto a minha dor como queimação, choque elétrico ou câimbras

4-       A minha dor é acompanhada de outras sensações inusuais no meu corpo, como alfinete e agulhas, formigamento ou adormecimento

5-       A minha dor é acompanhada por outros problemas de saúde como problemas digestivos, problemas urinários, dores de cabeça ou pernas inquietas

6-       A minha dor tem um impacto significativo na minah vida, particularmente no meu sono e na minha capacidadede concentração, geralmente fazendo sentir meio devagar

5 de 6- fibromialgia

(Perrot S et al. Pain 2010; 150:250e6)

É baseado no tripé Atividade Física, Terapia Cognitivo Comportamental e Medicações. Para ter um resultado positivo é essencial que as 3 frentes sejam abordadas com igual atenção.

Exercícios Físico

Exercícios físicos induziram a normalização da conectividade entre insula direita e a região córtex sensitivo-motor esquerda em SFM(coorte) após 3 meses em um estudo realizado em 2015, em que foi usado um questionário específico(FIQ) para acompanhar a evolução dos sintomas da Fibromialgia após início da pratica de exercícios físicos. (Flodin  et al J Neuroimage Clinical (2015) 134-139)

O Consenso brasileiro tratamento da SFM atual orienta a realização de exercícios moderados (60 a 75% da FC máxima) de 2 a 3x por semana, com cuidado para pacientes com Hipermobilidade, para evitar dor induzida pelo exercício.

(Ver Brasileira Reumatologia 2010; 50(1) 56-66)

Terapia Cognitivo Comportamental

O principal objetivol objetivo é modificar comportamentos negativos em atitudes positivas (Foster et al, 2007).

A redução da dor e melhora da qualidade de vida ocorreu quando TCC foi associado a educação e terapia de exercícios em uma abordagem multidisciplinar (Hauser et al, 2009).

O objetivo dos programas educacionais é fornecer informações aos doentes sobre o gerenciamento de auto cuidado, a importância das atividades físicas e técnicas de relaxamento, habilidade de enfrentamento da dor e estratégias individuais para a mudança comportamental(Van Koulil et al, 200)7

Medicamentos

Diversos medicamentos podem ser utilizados para o tratamento para Fibromialgia, sendo prescritos individualmente de acordo com quadro de cada paciente.

Temos sempre que levar em conta quais são os sintomas que mais interferem em sua qualidade de vida. Se é mais acometida devido às dores, ao sono ou por estados emocionais como depressão ou ansiedade. De acordo com o quadro, podemos conseguir uma melhor escolha de medicamentos.

As melhores drogas, considerando nível de evidência, são a Amitriptilina, Duloxetina, Milacipran e Pregabalina. Todas estas possuem nível 1A de evidência. Logo em seguida, com nível 1B de evidência, temos a Gabapentina. Com nível 1C temos a Ciclobenzaprina e a Floxetina. E por último com nível 2B, temos a Paroxetina e o Tramadol.

(Sommer C. Pain clinical updates 2010 vol XVIII 4: 1-4 )

 Há algumas evidências de que terapias alternativas tem eficácia em doentes com SFM como massagem tradicional chinesa, acupuntura e Tai Chi Chuan. Como vantagens, temos menos eventos adversos, porém a eficácia é de curta duração e em pequena escala de estudo comparado controlado e randomizado

                A Fibromialgia é uma doença em que o tratamento integral do paciente é essencial, necessitando uma avaliação multidisciplinar, em que todos os envolvidos estejam alinhados para poder fornecer o tratamento adequado a o paciente, abordando  física e mentalmente.

    Você sabia que a Hipnose pode ser utilizada para fins médicos?

A maioria das pessoas conhece a Hipnose por sua face de entretenimento, sendo frequentemente abordada em filmes, desenhos e shows televisivos.  Porém a hipnose possui muitas outras aplicações além da utilizada para uso como show. Uma destas esferas é a Hipnose utilizada para fins terapêuticos, como ferramenta para tratamento de diversas condições.

             Muitas civilizações se utilizaram de fenômenos hipnóticos para fins diversos. Desde os gregos, nos templos do sono, em que acreditavam que a hipnose era um estado de sono que facilitava a comunicação com as divindades, até algumas tribos indígenas, que realizavam rituais envolvendo danças, músicas e fogo.

O termo hipnose foi cunhado por um médico, James Braid por volta do ano de 1850, em que utilizou o termo Hipno(do grego, sono) pois acreditava que se tratava de um tipo de sono. Hoje sabe-se que a Hipnose na verdade não seria um estado de sono, mas sim de atenção, vigília. A idéia geral seria colocar o paciente em um estado de foco, em que o objetivo é remover as distrações, colocando o paciente em um estado de foco relaxado, delegando a função de orientação do foco para o terapeuta.

Já existem estudos demonstrando como a Hipnose funciona no cérebro humano. 

Em estudos com Ressonância Magnética Funcional, em que se observa o padrão de atividade cerebral, observa-se alteração na quantidade de sangue em determinadas áreas cerebrais quando exposto à hipnose. Na Ressonância Magnética estrutural, em que se avalia o volume da área cerebral, pode-se ver que pessoas hipnotizáveis possuem uma área do corpo caloso pouco maior. O corpo caloso fica no meio do cérebro e liga os dois hemisférios cerebrais.

No Eletroencefalograma observa-se que indivíduos mais suscetíveis à indução hipnótica possuem uma maior quantidade de ondas Theta.

Existem escalas para avaliar o quanto uma pessoa é suscetível ao transe hipnótico, como a escala de suscetibilidade do grupo de Waterloo Stanford. Alguns estudos demonstram que 10 a 15% são pouco hipnotizáveis,  10% são muito hipnotizáveis, a ponto de conseguirem ter alucinações visuais e auditivas, e o resto em um nível entre os dois extremos.

Sabe-se que mulheres são mais facilmente hipnotizáveis e que pessoas imaginativas também conseguem ser mais facilmente, o que não significa que estas pessoas são mais facilmente influenciáveis, um mito comum.

Quando a Hipnose é utilizada por um médico com treinamento adequado, ela é chamada de Hipniatria e o médico que exerce a técnica é denominado como Hipniatra.

Na Medicina a hipnose pode ser utilizada em várias situações, com bons resultados, mas importante salientar que ela é apenas uma ferramenta para ajudar no tratamento das condições e não o elixir milagroso que irá resolver qualquer problema.

É preciso treino especial para se usar a hipnose apropriadamente em medicina, odontologia e psicoterapia

‘Ninguém deveria tratar com hipnose uma condição  para o qual não é qualificada a tratar sem hipnose”

                                                                John Kihlstrom- the Oxford handbook of hypnosis. Theory research and practice

Parecer do CFM acerca da Hipnose/Hipniatria

    Para diferenciar a Dor Aguda da Dor Crônica primeiro temos de definir o que é a Dor. Segundo a International Association for the Study of Pain(IASP), a definição de 2019 diz que a dor é uma Experiencia sensitiva e emocional aversiva normalmente causada por ou  semelhante à causada por lesão tecidual ou potencial .

    Podemos dividir em Dor Aguda e Dor Crônica, sendo a dor aguda referente à dores com intervalo de até 3 meses e a dor crônica, quando passa de 3 a 6 meses, dependendo da fonte.  A Dor Aguda é a dor que acontece logo após a lesão. Ela tem um valor biológico- função protetora (fuga, defesa), alarma, restauração da integridade do organismo, aprendizado. Frequentemente resulta de lesão tecidual ou doenças identificáveis, sendo normalmente auto limitada e desaparecendo após a resolução da causa.

    A Dor Crônica, aquela que tem duração superior a 3-6 m é prevalente em 10 a 48% da população (gatchal e Okifuji 2006, Teixeira et al 1995), causando grande prejuízo socioeconômico ao país devido ao absenteísmo, diminuição da produtividade e gastos com compensações. Ela é desprovida de valor biológico, usualmente não fornece qualquer função protetora. Característica por ser contínua ou recorrente e persiste além do período razoável de resolução da condição causal, muitas vezes acompanhando doenças naturalmente crônicas

    Uma grande diferença para a dor aguda é que ela persiste mesmo após a retirada do fator causal, o que tem influência no comportamento e hábitos do paciente, afetando sua qualidade de vida.

    E importante salientar que a Dor Crônica é considerado uma doença por si só, diferente da Dor Aguda, que é vista mais como um sintoma.

    Atualmente a Dor é considerada o 5° sinal vital, apesar de ser um sintoma, devido a importância de seu papel e de ter uma abordagem correta para o tratamento dela. Conhecer a diferença entre elas é fundamental para um manejo adequado e satisfatório.